Les nouvelles dispositions nous demandent d’effectuer des dossiers de soins chez les patients = LE DOSSIER DE SOIN PERSONNALISE. De plus, même si vous allez faire une série de s/c ou d’IM, il faut que celles-ci soient tracées quelque part. C’est le décrêt des compétences infirmière, et c’est un chapitre qui parle de la TRACABILITE…si notre « corporation » écrivait un peu plus en général, nous gagnerions à être un peu plus connu(es) et reconnu(es), pensez-y!! Nos soins, même si ils sont habituels, sont des soins – même ceux de nursing, il faut revaloriser la profession.
Encore une fois, ces documents sont personnels et sont le fruit de notre travail ; personne ne vous oblige à les prendre comme modèles, ils sont ici pour vous donner quelques idées si vous en voulez. Nous prenons personnellement des classeurs divisés en trois compartiments : les informations générales, la feuille de température/diagramme de soins (document quotidien), plaies, transmissions avec le médecin généraliste, résultats de laboratoire…
En ce qui concerne les dossiers pansements nous ne faisons apparaître que la fiche de consentement éclairé et la fiche de surveillance avec les protocoles utilisés, nous prenons également des photos une fois par semaine ainsi que le mesure des plaies (ce qui est fortement conseillé pour prouver vos cotations auprès des AMO) : les patients voient ainsi les évolutions de leur plaie, ce qui est plus ludique. Cela nous apporte aussi un grand confort dans les discussions interdisciplinaires. Nous sommes un peu plus prises au sérieux et sommes crédibles lorsqu’un support « écrit-photo » existe et que le patient l’emmène chez le médecin. De la même façon, lorsque le médecin généraliste arrive chez un patient où un classeur complet l’attend.
N’hésitez pas à enrichir les documents ici présentés si vous en avez qui vous semblent plus pertinents et intéressants! Envoyez les moi, je les mettrai en ligne!
Voici quelques documents qui pourront vous être utiles (mise à jour le 20/12/2019) :
1/ DOSSIER GENERAL (source : cabinet Gomiero-Alibert Cécile)
PAGE DE GARDE + FICHE ADMINISTRATIVE
EVALUER LE RISQUE DE CHUTE DE LA PERSONNE AGEE
FICHE D’EVALUATION DE LA DOULEUR
ANNEXE FEUILLE DE TEMPERATURE blog
*****NOUVEAU ***** DIAGRAMME SOINS 2024
TRANSMISSIONS MEDICALES ET PARAMEDICALES
2/ AJOUTS DOCUMENTS SELON LES PATHOLOGIES (source : cabinet Gomiero-Alibert Cécile)
SURVEILLANCE D’UNE ALIMENTATION PAR SONDE blog
SURVEILLANCE DIURESE D’UN PATIENT PORTEUR D’UNE SONDE A DEMEURE
Fiche de surveillance hebdomadaire du patient diabétique BLOG
3/ DOSSIER PLAIE (source : cabinet Gomiero-Alibert Cécile)
fiche surveillance plaie (éd 3)
ET … le petit nouveau… pour le bilan initial d’une plaie, cotation AMI11 (article sur le sujet ici)
ARTICLE 20BILAN INTIAL IDE PLAIE FICHE TECHNIQUE
Vous pouvez télécharger cette application : CicatrisAction, très pertinente au lit du patient… elle remplacera rapidement votre dossier de soin « plaie » car elle est ludique, facile et rapide ; vous pourrez également éditer au format PDF en un clin d’oeil un courrier au médecin/chirurgien du patient.